子宫下垂(子宫脱垂)：“掉出来”的难言之痛

同时子宫下垂是盆底功能障碍的表现形式，盆底肌肉群、筋膜、韧带以及神经构成了复杂的盆底支持系统，它们相互作用以维持盆腔器官的正常位置，又称为盆底缺陷或者是盆底支持组织松弛，是由于各种原因导致盆底支持系统的薄弱，进而造成盆腔器官脏器的移位，连锁引发其他盆腔器官的位置以及功能的异常。

‌形成原因

子宫下垂[1]属于一种盆底功能障碍性疾病，因为子宫脱垂主要是由于盆腔筋膜、韧带、肌肉等松弛、薄弱，对子宫的支撑力量减弱所致，造成支持组织松弛薄弱的原因有分娩创伤、衰老等，比如多次阴道分娩史、子宫脱垂家族史等都是子宫脱垂发生的高危因素。

基本病因

1. 1. 妊娠、分娩：阴道分娩，特别是难产及产钳助产、胎吸助产等，产妇的盆腔筋膜、韧带和肌肉可能因过度牵拉而使其支撑力量被削弱，产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复而发生子宫脱垂；
2. 2. 衰老：随着年龄的增长，特别是绝经后雌激素水平降低，支持结构萎缩，可造成盆底松弛从而引起子宫脱垂；
3. 3. 腹腔内压力增加：慢性咳嗽或慢性支气管炎、腹腔积液、腹型肥胖、持续负重或便秘等可造成腹腔内压力增加，导致脱垂；
4. 4. 医源性原因：没有充分纠正手术时所造成的盆腔支持结构的缺损。

除此之外，还有多次阴道分娩、盆腔做过手术或接受过放射治疗、家族史患有子宫脱垂、低龄的时候有过生育、白人或西班牙裔人和吸烟等因素也可能增加子宫脱垂的风险。

症状表现

子宫脱垂程度较轻者一般可无症状，重度者可有腰骶部酸痛或下坠感，并有肿物自阴道脱出，可能会伴发排尿、排便异常等表现，患者平时可以根据自身状态来做一个初步判断。

典型症状

1. 1. 腰骶酸痛及下坠感：由于韧带筋膜有牵拉，盆腔充血，可出现不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻；
2. 2. 肿物自阴道脱出：常在走路、下蹲、排便等腹压增加时，阴道口有肿物脱出，开始时肿物在平卧休息时可变小或消失，严重者休息后亦不能回缩，需用手还纳至阴道内；
3. 3. 若脱出的子宫及阴道黏膜水肿，用手还纳也有困难，导致子宫长期脱出在阴道口外，可使患者行动极为不便，且长期摩擦可出现宫颈溃疡甚至出血，如发生感染则有脓性分泌物；
4. 4. 性欲减退：子宫脱垂患者可有性欲减退，性交时感到阴道深部疼痛；
5. 5. 其他：子宫脱垂不管程度多重一般不影响月经，轻度子宫脱垂也不影响受孕、妊娠和分娩。

‌除此之外，一般患上子宫脱垂还会有以下两个伴随症状：一是排尿异常，子宫脱垂伴有膀胱、尿道膨出的患者，易出现排尿困难、尿潴留或压力性尿失禁等症状，如继发泌尿道感染可出现小便频繁、尿急、排尿疼痛等；二是排便异常如合并有直肠膨出，患者可出现便秘、排便困难。

检查诊断

出现腰骶部疼痛、阴道内有肿物脱出影响到日常生活时，需及时到妇科就诊，医生根据患者的病史、症状及检查所见容易确诊，同时本病会和宫颈延长、子宫黏膜下肌瘤、慢性子宫内翻等有相似之处，医生将从多个方面进行详细检查来判断，在就诊时患者应该对医生提出的问题做出准确的回答。

相关检查

医生查体：医生嘱咐患者向下屏气以判断子宫脱垂的最重程度，并予以分度，子宫脱垂分为3度，脱垂的宫颈黏膜可有溃疡和出血，医生会观察溃疡的大小、深浅、有无感染等。

• Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘小于4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈；
• Ⅱ度：轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：部分宫体脱出阴道口；
• Ⅲ度：宫颈与宫体全部脱出阴道口外。

实验室检查：宫颈有溃疡者，医生可能建议患者行宫颈细胞学检查，以排除癌变。

影像学检查：骨盆超声、盆腔核磁共振等可用于观察盆腔内是否存在其他异常。

‌医生检查若为重症，医生会触摸子宫大小，将脱出的子宫还纳，并检查子宫两侧有无包块；若有泌尿系统症状，医生可能嘱患者在膀胱充盈时咳嗽，观察有无溢尿情况，即压力性尿失禁情况；若有大便失禁、大便困难，还可能做肛门指诊。

治疗方法

非手术疗法是子宫脱垂的一线治疗方法，包括应用子宫托、盆底康复治疗和行为指导等，适用于希望保留生育功能、不能耐受手术治疗或者不愿意手术治疗的重度脱垂患者，治疗目标为缓解症状，增加盆底肌肉的强度、耐力和支持力，预防脱垂加重，避免或延缓手术干预；对脱垂超出处女膜的有症状的患者可考虑手术治疗。

手术

适用于脱垂超出处女膜的有症状的患者，手术的主要目的是缓解症状，恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能够维持效果，下面介绍常用的手术方法。

常用手术方法

• 曼氏手术：包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术，适用于年龄较轻、宫颈延长子宫脱垂患者；
• 子宫全切及阴道修补术：经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术，适用于年龄较大、无需考虑生育功能的病人，但重度子宫脱垂病人的术后复发几率较高；
• 阴道封闭术：分阴道半封闭术和阴道全封闭术，该手术将阴道前后壁剥离的创面相对缝合以部分或完全封闭阴道，术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者；
• 盆底重建手术：通过吊带、网片和缝线把宫骶韧带固定，也可行自身宫骶韧带缩短缝合术，子宫可以切除或保留，可以经阴道或经腹腔镜或开腹完成，目前应用较多的是子宫骶前固定术、骶棘韧带固定术、高位骶韧带悬吊术和经阴道植入网片盆底重建手术。

‌术后并发症

• 出血或血肿形成：若手术时血管残端结扎不牢固，术后1~2日内阴道内可发生渗血或血肿形成；
• 伤口感染、裂开：由于感染或局部缺血所致，局部伤口愈合不良或坏死，可引起网片暴露，有时需再次缝合伤口；
• 排尿困难：手术后拔除导尿管后，有些患者短期不能自然排尿，这是由于手术时膀胱分离过于广泛，使骨盆底的神经受到损伤，或由于尿道括约肌痉挛所致，保留导尿几天后一般均可恢复；
• 膀胱炎：常由术时及术后多次导尿引起膀胱感染所致；
• 性交困难、疼痛：手术时过度修补，可导致阴道过短或狭窄；
• 网片的外露或侵蚀：与患者的反应、网片包埋的深浅及机体的排异作用有关，多发生在术后半年；

术后注意事项：术后3个月内避免增加腹压及负重，如咳嗽、下蹲、搬运重物等，禁性生活3个月，或者确认阴道黏膜修复完好为止。

其他

• 一般治疗：盆底肌肉锻炼：是针对阴道前壁脱垂治疗方法，适用于轻症的子宫脱垂患者，也可作为重症患者手术前后的辅助治疗方法，医生会嘱咐患者行收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉5~10秒后放松，每次10~15分钟，每日2~3次，此方法可增加盆底肌肉群的张力；
• 药物治疗：由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物，绝经后阴道黏膜萎缩的患者，建议手术后开始局部使用雌激素制剂；
• 中医治疗：补中益气汤（丸）等有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用，针刺疗法对于子宫脱垂也有一定的疗效。

同时，部分患者可以应用子宫托，子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使维持在阴道内而不脱出的工具，有支撑型和填充型，该方法适用于患者全身状况不适宜做手术、妊娠期和产后、脱出面溃疡和手术前促进溃疡面的愈合的情况。